Een kernelement van weesgeneesmiddelen is dat deze voor kleine patiëntengroepen worden gemaakt. Dit bemoeilijkt de bewijsvoering voor de effectiviteit van een (nieuw) weesgeneesmiddel. De populatie standaarden die gelden voor reguliere geneesmiddelen – en die gehaald moeten worden om het middel vergoed te krijgen – zijn moeilijk te realiseren voor weesgeneesmiddelen. Een bijkomende uitdaging is dat deze standaarden vaak verschillen per land en per regelgevende instantie. Veel weesgeneesmiddelen worden tot de markt toegelaten via versnelde toelatingsprocedures bij de EMA. Een consequentie daarvan is dat de hoeveelheid data over deze middelen beperkt is. Bij discussies over de pakkettoelating is dit een groot probleem.

Een internationaal register voor het verzamelen van klinische data, waar alle artsen aan meewerken en in registreren, kan een waardevolle bijdrage leveren aan de ontwikkeling van weesgeneesmiddelen. Met de data uit zo’n register is het mogelijk om placebo studies op te zetten met grotere en diversere groepen patiënten. Hechte, transparante en onbaatzuchtige samenwerking tussen verschillende zorgverleners en patiëntorganisaties is essentieel voor het zinvol opzetten van deze registers. Bovendien vergt het een assertieve en proactieve houding van alle betrokkenen, waaronder de EMA. Het is nuttig om iemand bij deze samenwerking te betrekken die kennis heeft van de regulatoire keten.

Een potentieel startpunt voor het realiseren van dit handelingsperspectief is het programma ‘Regie op Registers voor Dure Geneesmiddelen’ van het ZINL. Het opzetten van een internationaal register biedt ook een handelingsperspectief voor het knelpunt ‘de huidige beoordeling van weesgeneesmiddelen belemmert markttoelating’.

Onderzoek gezamenlijk op positief-kritische wijze of klinische trials voor weesgeneesmiddelen anders kunnen worden ingericht. Zo zou er mogelijk sneller kunnen worden geschakeld als er voor de vroeg-klinische trials een adaptief design wordt gebruikt, en kan het waardevol zijn om in klinische studies naar het effect van een behandeling voor individuele patiënten te kijken. Wetenschappers, ontwikkelaars en autoriteiten moeten met elkaar in gesprek gaan over deze alternatieve designs om samen afspraken te maken over de geldigheid en haalbaarheid ervan, en om te stimuleren dat de uitkomsten van deze studies ook erkend worden in de beoordelingsprocedures.

Regelgevende instanties besluiten over de markttoetreding van geneesmiddelen door te beoordelen of geneesmiddelen veilig en (kosten)effectief zijn. In sommige gevallen bestaat bij zowel ontwikkelaars als beoordelaars onzekerheid over welke uitkomstmaten relevant zijn voor het meten en beoordelen van de effectiviteit van een nieuw weesgeneesmiddel. Dit omdat er – zeker in het geval van weesgeneesmiddelen – verschillende klinische uitkomstmaten relevant kunnen zijn. Zo kan er worden gekeken naar overall survival – wat vaak een opgave is, omdat het verzamelen van deze data een stuk minder snel gaat dan technologische ontwikkelingen –, vermindering van symptomen – wat een probleem is wanneer een deel van de ziektesymptomen onomkeerbaar is – of verbetering van levenskwaliteit. 

Medicijnen op maat verdienen een systeem op maat: we kunnen niet voor alle typen geneesmiddelen dezelfde Health Technology Assessment hanteren. Er is behoefte aan een divers en adaptief beoordelingssysteem waarin ruimte is voor de verschillen tussen weesgeneesmiddelen en reguliere geneesmiddelen, én voor de onderlinge verschillen tussen weesgeneesmiddelen. 

Technische en digitale zorginnovaties volgen elkaar in rap tempo op. Methodieken die de effectiviteit hiervan aantonen zouden idealiter in datzelfde tempo meegroeien. Daarom zou het goed zijn om te onderzoeken op welke manier alternatieve data, zoals bijvoorbeeld real world evidence, kunnen worden ingezet als bewijs voor de effectiviteit van weesgeneesmiddelen, zonder dat de zorgvuldigheid van het beoordelingssysteem verloren gaat. Beoordelingsinstanties moeten immers de mogelijkheid behouden om aanvragen af te keuren wanneer daar aanleiding voor is.

Een potentieel startpunt voor het realiseren van dit handelingsperspectief is het Regulatory Science Network Netherlands (RSNN).

Het een-tweetje tussen de EMA en bedrijven moet plaatsmaken voor een driehoek waarin ook experts – zoals patiënten en zorgverleners – betrokken zijn. Deze driehoek bepaalt dan samen, voorafgaand aan de klinische studies, welk type en hoe veel data er in de klinische praktijk nodig is als robuuste bewijsvoering voor de werkzaamheid van het weesgeneesmiddel. Ontwikkelaars moeten in deze driehoek wetenschappelijk advies kunnen ontvangen van deze experts en de EMA terwijl het product nog in ontwikkeling is. Het instellen van deze driehoek biedt vroegtijdige, proactieve en verbeterde ondersteuning aan ontwikkelaars. Dit optimaliseert het verzamelen van robuuste gegevens over de voordelen en risico's van een geneesmiddel en bevordert een snellere beoordeling van aanvragen voor markttoetreding.

Deze driehoek lijkt enigszins op het al bestaande PRIME programma van de EMA. Hier worden echter maar zelden artsen bij betrokken, wegens onzekerheden over belangenverstrengeling. 

De EMA en het Zorginstituut (ZINL) hanteren beiden een andere aanpak voor het beoordelen van de klinische gegevens van nieuwe weesgeneesmiddelen. De EMA is voor weesindicaties vaak bereid om verder te kijken dan de reguliere evidence modellen, terwijl het ZINL één systeem hanteert voor de toelating van alle typen geneesmiddelen. Stakeholders geven aan dat de verschillen in beoordeling door de EMA en het ZINL het voor beoordelingsaanvragers moeilijk maken om tijdig te voorspellen welk bewijs nodig is voor de toelating van een nieuw middel. Deze verschillen zijn bovendien zeer relevant in internationaal perspectief, omdat alle EU-lidstaten eigen equivalenten van het ZINL hebben met eigen regels en methoden. 

Er is vanuit het stakeholdersveld behoefte aan één universeel systeem voor de beoordeling van geneesmiddelen in Europa. Niet met één en dezelfde methodiek, maar wel met één geïntegreerd EU-register. Hierin kunnen gegevens worden meegenomen over EU-brede populaties die kosteneffectiviteitsanalyses mogelijk maken. Een voorwaarde om dit te laten slagen is gebruik van dit register door zowel academici en artsen als industriële ontwikkelaars. Zo ontstaat meer consensus over de klinische uitkomsten. In Nederland bestaan verschillende initiatieven om dit soort data nationaal te centraliseren, bijvoorbeeld door HealthRI. Voor een efficiënte en veilige koppeling van de databases van verschillende landen kan eventueel geleerd worden van het BeNeLuxA initiatief.

Het opzetten van een internationaal register biedt ook een handelingsperspectief voor het knelpunt ‘Kleine patiëntpopulaties zijn een groot obstakel in bewijsvoering en beoordeling van de effectiviteit van weesgeneesmiddelen’.

Verschillende stakeholders zijn van mening dat na goedkeuring van een weesgeneesmiddel door de EMA, de effectiviteit ervan in Nederland niet opnieuw beoordeeld zou hoeven worden. In plaats daarvan, moet er door de EMA een protocol worden opgesteld waarmee het middel door de individuele landen in de klinische praktijk goed in de gaten wordt gehouden; is het ook buiten de klinische studies effectief en veilig? De EMA kan hierin advies geven over gepast gebruik van het geneesmiddel, zodat artsen dat na goedkeuring niet meer onderling en per land hoeven te bepalen. Een potentieel startpunt voor het realiseren van dit handelingsperspectief is het programma ‘Regie op Registers voor Dure Geneesmiddelen’ van het ZINL.

De Orphan Drug Access Protocol (ODAP) route – een initiatief van de Ronde Tafel Weesgeneesmiddelen van het Zorginstituut – wil de belemmeringen rond de beoordeling van weesgeneesmiddelen doorbreken. De ODAP-route regelt toegang en betaling terwijl tegelijkertijd aanvullende data over effect en bijwerkingen worden verzameld. De ambitie is om hier al 9 maanden vóór indiening van het dossier mee aan de slag te gaan. Dit initiatief is veelbelovend, en is onlangs gestart met een pilotfase met een klein aantal middelen. Het is belangrijk om zo veel mogelijk van deze pilotfase te leren, en te onderzoeken hoe het protocol verbeterd en geoptimaliseerd kan worden. Betrek hiervoor het perspectief van bedrijven, beoordelaars en andere betrokkenen over o.a. efficiëntie, bekendheid en impact.